| Cpr nr. |
|
 | Invalid value |
|
| Alle 10 cifre skal skrives. | | |
| Fornavn |
|
| Invalid value |
|
|
| Efternavn |
|
| Invalid value |
|
|
| Adresse |
|
| Invalid value |
|
|
| Postnr |
|
| Invalid value |
|
|
| By |
|
| Invalid value |
|
|
| Telefon nr. |
|
| Invalid value |
|
|
| Email |
|
| Invalid value |
|
|
| Ønsket indkvartering |
|
| Invalid value |
|
| Priser er pr. person | | |
| Ønsker at bo med | | | Hvis du har valgt dobbeltværelse, skal du her skrive, hvem du deler værelse med. |
|
| Linje |
|
| Invalid value |
|
|
| Diæt/fødevareallergi | | | Vælg én fra listen og skriv evt. supplerende oplysninger i bemærkningsfeltet. Ved fødevareallergi skal det oplyses i bemærkningsfeltet, hvilke(n) fødevarer det drejer sig om. |
|
| Gangbesværet | |
| Kontaktperson |
|
| Invalid value |
|
| Skriv navn og telefonnummer på kontaktperson, som vi kan kontakte i tilfælde af alvorlig sygdom eller tilskadekost under dit ophold på Liselund Højskole | | |
| Hvor har du hørt om kurset? | |
| Bemærkning | |